알츠하이머형 치매의 경우 치료약 개발이 어렵기 때문에 조기에 경도 인지 장애의 진행을 억제하기 위한 약물요법의 개발이 추진되고 있다. 그러나 실제로는 뇌 속 단백질의 일종인 베타아밀로이드의 축적이나 신경원섬유 변화는 치매가 발증하는 20년 이상 전부터 진행되고 있으며, 증상이 나타나기까지 상당한 시간이 소요되기 때문에 치료에 개입할 수 없는 기간이 존재한다.
또한, 초고령화 사회를 맞이한 일본에서는 의료·간병 등의 사회보장비가 큰 과제가 되고 있으므로 예지의학이나 예방의료를 통해 건강수명을 연장하고 평균수명과의 차이를 단축할 필요가 있다.
이 글에서는 그 해결책의 하나로 추진되고 있는 셀프 메디케이션에 대해 개인의 라이프스타일에 맞는 셀프케어와 최적의 셀프 메디케이션을 실현하기 위한 시점을 제공하고자 한다.
셀프 메디케이션의 동향
1998년의 WHO 보고서에서는 셀프케어란 “의료 이용 여부와 관계없이 건강을 증진하고 질병의 예방, 건강 유지, 질병이나 장애에 대응하는 개인, 가족, 커뮤니티의 힘을 돕는 것(원문 : Self-care is what people do for themselves to establish and maintain health, prevent and deal with ilness.)”으로, 셀프 메디케이션이란 “자기 자신의 건강을 책임지고 경도의 신체 부진은 스스로 치료하는 것(원문 : Self-medication is the selection and use of medicines by individuals to treat self-recognized illness or symptoms.)”으로 정의되어 있다.
일본에서는 ‘일본 재흥 전략’(2013년 6월 내각회의 결정)에서 ‘국민 자신이 질병 예방이나 건강 유지에 힘쓰는 동시에 필요한 예방 서비스를 다양한 선택지 안에서 구입할 수 있고, 필요한 경우에는 세계 최첨단의 의료나 재활을 받을 수 있는 적정한 케어 사이클이 확립된 사회’를 목표로 국민의 건강수명 연장을 위한 셀프 메디케이션의 추진이 제시됐다.
2014년 개정 약사법 시행으로 일반용 의약품의 인터넷 판매가 가능해지고, 2017년에는 ‘셀프 메디케이션 세제’가 의료비 공제 특례로서 건강 유지 증진 및 질병 예방 대응으로 일정한 대응을 하는 개인이 스위치 OTC(over the counter) 의약품을 구입했을 때에 그 구입비용에 대해 소득공제를 받을 수 있는 제도로 창설됐다. 또한, 2022년 일반용 의약품 판매 시간 규제(일반용 의약품 판매 시간이 해당 점포 개점 시간의 일주일 총합의 2분의 1 이상)가 철폐되어 24시간 영업하는 편의점의 의약품 판매 진입 등이 예상되고 있다. 같은 해 진료 보수 개정으로 의약품을 적절히 사용해 증상이 안정된 환자에 대해 의사 및 약사의 적절한 연계에 의해 의료기관에 가지 않고도 일정 기간 내에 처방전을 반복적으로 이용할 수 있는 ‘리필 처방전’이 도입되게 됐다.
이와 같이 필요한 예방 서비스를 다양한 선택지 중에서 입수할 수 있는 환경이 조성되고 있다. 한편, 우리 스스로가 질병 예방과 건강 유지에 높은 의식으로 대응하는 것도 요구되고 있다. 따라서 의약품 이해에 필수적인 용량 반응 곡선을 기본 축으로 해 셀프 메디케이션에 이르기까지의 의약품 창제 기술의 역사를 개략적으로 설명한다.
셀프 메디케이션까지의 행보
인류는 문명의 발상 때부터 독을 피하고 효능이 있는 생약 성분(동식물, 광물 등 천연물)을 활용해 왔다. 고대의 의약품 기록은 이집트에서는 기원전 1552년의 ‘에벨스 파피루스’, 중국에서는 기원전 200년의 ‘신농본초경’, 일본에서는 가장 오래된 역사책 ‘고사기’로 거슬러 올라간다. 이하에서는 ‘의약품 창제 기술의 계통화 조사’를 바탕으로 생약의 시대, 근대 창약의 여명기, 근대 창약의 시대 등 3가지로 분류해 각 시대마다 약의 특징이 어떻게 변화해 왔는지에 대해 설명한다.
1. 창약 기술의 역사
생약의 시대, 생약을 부수어 물과 기름을 이용해 생약 성분을 추출하거나 건조시키거나 해서 사용하고 있었다. 생약 성분을 농축하거나 배합해 기대하는 효과를 높이거나 피해야 할 독성을 줄이기도 했다.
근대 창약의 여명기에는 유기화학과 약리학의 발전으로 생약에서 유효 성분이 분리, 동정되어 유효 성분의 작용기전이 밝혀짐으로써 유효 성분을 조금씩 개량해 최적의 약제를 창제할 수 있게 됐다. 근대 창약의 시대가 되자 유기 합성 화학의 진보에 의해 자연계에 존재하는 성분 외에 이 세상에 존재하지 않는 새로운 화합물을 대량으로 합성할 수 있게 되어 제약기업에서는 수백만 개의 화합물 라이브러리가 구축됐다. 그리고 질병의 원인을 개선하는 데에 중요한 분자를 표적으로 하이 스루풋 스크리닝(high-throughput screening)을 실시해 보다 망라적으로 최적의 화합물을 찾기 위한 창약 프로세스가 체계화되어 갔다.
20세기 후반에는 유전자 공학의 발전으로 인간 게놈이 해석되어 지금까지의 특정 분자를 표적으로 한 창약 프로세스를 유전자 수준에서 보다 망라적으로 해석될 수 있게 됐다. 바꿔 말하면 특정 질환의 원인이 되는 작용기전에서 인간에 존재하는 수만 개의 유전자 중 어느 것이 가장 강력하게 기여하는지를 선별할 수 있게 됐다.
또한, 현재는 종래의 저분자 화합물에 의한 표적 분자의 활성 제어뿐만 아니라 단백질 분해 유도를 통한 양적 제어에 의한 의약품 개발이 이루어지고 있다. 더구나 최근에는 항체나 핵산을 이용한 새로운 창약 모댈리티(치료 수단)에 의해 저분자 의약품으로는 약리학적 제어가 어려웠던 분자도 창약 표적이 되고 있다.
2. 창약 기술과 용량 반응 곡선
여기서부터는 저분자 의약품의 특징이 각 시대마다 어떻게 진보해 왔는지에 대해 용량 반응 곡선을 사용해 설명한다.
약물 농도를 가로축으로, 그에 따라 일어나는 반응의 강도를 세로축으로 한 경우, 약효(검은 선)와 부작용(빨간 선)의 각 강도는 그림 1에 나타낸 S자 곡선을 그리며 이것을 용량 반응 곡선이라고 부른다. 0에서 약물 농도를 높여도 한동안 반응은 검출되지 않는다. 이 무효역을 넘어서면 약효가 검출되고 약물 농도 의존적으로 강해져 일정한 값을 나타내게 된다. 또한, 약물 농도를 높이면 부작용이 검출되어 약효와 동일한 S자 곡선(빨간색)을 그린다. 이때 최대 약효의 50%를 일으키는 농도와 부작용이 검출되는 최소 부작용량의 차이를 치료역이라고 부르며, 이 폭이 약의 특징을 이해하는 데 있어 매우 중요하다. 즉, 이 치료역이 클수록 안전한 약이라는 것을 나타내며 일반적으로 항암제에서 부작용을 수반하는 경우가 많은 것은 이 치료역이 좁기 때문이다.
생약의 시대는 생약 성분을 농축함으로써 한 번에 복약할 수 있는 성분 농도를 높이려 하거나, 또는 다른 생약 성분을 배합함으로써 약제의 상승효과를 얻으려 했다. 이 시대에는 배합함으로써 그림 1 ①에 나타낸 화살표 방향에 대한 효과를 기대했던 것으로 생각된다.
근대 창약의 여명기에는 생약에서 유효 성분을 분리해 유효 성분 이외의 성분에 기인하는 부작용을 줄였다. 또한 한 번에 복용할 수 있는 약물량을 늘림으로써 기대되는 약효를 강하게 했다고 생각된다(그림 1 ②). 즉, 부작용 곡선을 보다 오른쪽으로 이동시켜 치료역을 넓힘으로써 보다 안전한 약제로 만들었다.
근대 창약의 시대가 되자 지금까지의 유효 성분을 조금씩 개량해 질적으로 다른 성분을 합성할 수 있게 됐다. 지금까지는 동일한 S자 곡선을 상하좌우 방향으로 움직이는 것이 기본이었으나, 유효 성분의 구조가 다르기 때문에 약의 특징인 S자 곡선 자체가 다르다. 그 결과 그림 1 ③에 나타낸 저농도에서 보다 강력한 작용을 보이고 부작용이 작은 활성 성분을 합성해 치료역이 넓은 안전한 약을 창제하기 위해 연구 개발해 왔다.
앞에서 말한 바와 같이 현재는 저분자 화합물뿐만 아니라 항체나 핵산을 이용한 창약이 추진되고 있다. 그러나 창약 모댈리티가 바뀌었다고 해도 약효를 나타내는 곡선을 더 왼쪽으로, 부작용을 나타내는 곡선을 더 오른쪽으로 이동시키기 위해 창약 연구에 힘쓰고 있는 것은 변함없는 사실이다.
3. 셀프 메디케이션을 위해
앞에서 말한 바와 같이 의약품 성분에 따라 약효와 부작용의 용량 반응 곡선과 치료역이 다르기 때문에 성분 표시에 기초해 의약품을 이해하고 선택하는 것이 셀프 메디케이션을 실천하는 데 있어 중요하다. 셀프 메디케이션에서 주목받고 있는 스위치 OTC 의약품은 창약 기술의 발전으로 창제되어 온 의약품이 실제로 인간 임상에서 그 유효성과 안전성이 확인됐다는 실적이 부가된 것이라 할 수 있다. 그러나 ‘독과 약은 사용하기 나름’이나 ‘독과 약은 종이 한 장’이라고 하듯이 기술이 발전하더라도 동일한 생약 성분이나 약제가 독도 되고 약도 된다는 것은 변함없다. 독과 약은 인간에 의해 독이 될 수도 약이 될 수도 있다는 것을 잊지 말아야 한다.
생활공간과 셀프 메디케이션
WHO 보고서에서 셀프 메디케이션은 셀프케어를 구성하는 요소 중 하나이며, 여기서 말하는 의약품에는 허브나 전통 약품도 포함되어 있다. 일본에서 음식과 약의 차이는 의사가 처방하고 공적 의료보험으로 대부분 커버되며 표준화되어 있는 의료용 의약품에 대해, 식품은 완전한 자유시장에서 소비자가 스스로 선택해 구입할 수 있다는 점에 있다. 한편, 일반의약품은 기본적으로는 소비자가 스스로 선택해 소매점이나 인터넷으로 구입할 수 있다는 점에서 일용 소비재로서의 성질도 갖추고 있다고 할 수 있다. 따라서 이하에서는 허브나 전통 의약, 보충제도 포함해 자택 또는 자택과 가까운 생활공간에서 실시할 수 있는 셀프케어와 셀프 메디케이션에 대해 개략적으로 설명한다.
1. 자택
최근에는 당연히 보충제를 포함한 보건 기능 식품을 자택에서 인터넷으로 주문해 구입할 수 있다. 의약품에는 처방약(의료용 의약품)과 시판약(요지도 의약품, 일반용 의약품)이 있으며, 앞에서 설명한 개정 약사법 시행에 의해 부작용 등으로 인한 건강 피해 위험이 가장 낮은 ‘제3류 의약품’ 외에 ‘제1류 의약품’, ‘지정 제2류 의약품’, ‘제2류 의약품’이 추가되어 모든 일반의약품을 약국 또는 점포판매업 허가를 받은 유형의 점포에서 인터넷으로 구입할 수 있게 됐다(그림 2). 단, 제1류 의약품은 약사 이외에는 취급할 수 없으므로 매장에서 판매하는 경우에는 서면을 이용한 정보를 제공해야 하며, 인터넷으로 구입하는 경우에도 약사에 의한 적정 사용 확인 등의 절차를 거쳐야 한다.
인터넷으로 구입할 때에 주의해야 할 점은 같은 성분이라도 나라마다 규제가 다르다는 것과 또한 일본 국내에서도 순도에 따라 분류가 다른 것이 있다는 것이다. 예를 들어 멜라토닌은 미국에서 건강보충제로서 시차 해소나 숙면을 목적으로 판매되고 있다. 한편, 일본에서는 ‘오직 의약품으로 사용되는 성분 본질(원재료) 리스트’로서 식품과는 명확하게 구분되어 있다. 미국에서는 법률상 음식으로 제공하는 것이 의약품, 식품, 건강보충제의 세 가지로 구분되어 있으며, 안전성과 품질에 관한 정보 제공, 유해 사상 보고의 제도가 정비되어 있다. 일본인에게도 멜라토닌의 과잉 섭취에 의한 중독 사고가 보고되어 있으나 식약 구분의 차이에 따라 법률적인 제품 정보의 공개 의무가 다를 뿐만 아니라 건강 피해 발현 시의 위기관리 체제에도 차이가 있다는 것을 인식해야 한다.
한편, 세인트존스워트(St. John's wort)라는 약초의 추출물에 항우울 효과가 있는 것으로 보고되어 있는데, 그 유효 성분은 히페포린(hyperforin)과 히페리신(hypericin)이라고 생각된다. 그러나 일본에서는 보충제로서 판매되고 있으며, 앞에서 설명한 것과 반대되는 예도 존재한다.
또한, 일본 국내에서도 동일한 성분이 의료용 의약품과 보충제로 사용되고 있는 것이 있다. 이코사펜타엔산(EPA)과 도코사헥사엔산(DHA)은 의료용 의약품에는 에틸에스테르화에 의해 고순도, 고용량이 배합되어 있다. 그러나 보충제의 복용량을 늘린다고 동일한 효과를 얻을 수 있는 것은 아니며, 부작용의 위험도 증가한다. 또한, 다른 약과 병용하거나 지병과 관련되어 영향을 미칠 가능성도 있으므로 반드시 용법·용량을 지켜서 복용해야 한다.
2. 약국·드러그스토어
인터넷을 통해 집에서 구입할 수 없는 의약품 중 소비자가 약국이나 드러그스토어 등에서 직접 선택할 수 있는 의약품으로 요지도 의약품 또는 스위치 OTC 의약품이 있다. 요지도 의약품이란 새롭게 OTC 의약품 분야에 들어온 것으로, 일정 기간이 지나지 않아 일반용으로서의 위험이 확정되지 않은 것을 말한다. 요지도 약품을 구입할 때는 약사에 의한 대면 판매, 문서에 의한 정보 제공이 필수로 되어 있다.
드러그스토어의 총 점포 수는 2020년도에는 전국적으로 388사, 21,284점포에 이르렀다. 2020년도 상품별 매출액 구성비를 보면 조제·헬스 케어가 31.5%, 뷰티 케어가 19.4%, 홈 케어가 21.7%, 푸드·기타가 27.3%로 소비자의 다양한 요구에 부응하는 소매업태로 되어 있다. 자택은 아니지만, 우리 생활 속의 매우 친숙한 존재라고 해도 과언이 아니다.
드러그스토어에는 의료기관의 처방전을 취급하는 ‘조제 약국’이 병설된 조제병설 점포가 있는데, 최근 몇 년 동안 급격히 증가하고 있다. 2022년도 진료 보수 개정으로 도입된 리필 처방전 제도는 조제병설형 드러그스토어에서 이용할 수 있기 때문에 특히 약 처방을 받기 위해 자주 병원 진료를 받았던 바쁜 사업가 등의 부담이 줄어들 것으로 기대된다. 또한, 셀프 메디케이션 세제 대상이 되는 의약품의 품목 수는 2022년 1월 1일 현재 3,380품목이라는 점, 셀프 메디케이션 세제가 종래의 의료비 공제와 마찬가지로 동거하고 있는 가족 등이 구입한 금액을 합산하는 것이 가능하므로 앞으로 약국이나 드러그스토어가 생활 속에서 중요한 위치를 차지할 것으로 생각된다. 그렇긴 하지만 OTC 의약품으로 처리해야 할지의 여부, 의료기관의 진료가 필요한 병태인지의 여부를 판단하는 것을 잊지 말아야 한다.
3. 해외의 동향
OTC 의약품 유통 채널에서는 약국이나 드러그스토어와 같은 실제 점포의 존재감이 크지만, 독일에서는 약국 사업을 전업으로 하는 인터넷 통신판매 사업자가 2018년에는 17%를 넘었다. 또한, 미국에서도 아마존사가 OTC 의약품의 프라이빗 브랜드를 개발해 판매하기 시작함에 따라 미국에서도 인터넷 통신판매를 이용한 OTC 의약품의 판매가 증가할 것으로 생각된다.
해외 출장이나 여행 등으로 해외에서 의약품을 접할 기회가 늘어날 수도 있지만, ‘의식 동원’이라는 말이 나타내듯이 나라마다 습관이나 문화가 다르고 법률적으로 취급이 다르기 때문에 입수할 수 있는 유효성과 안전성에 관한 제품 정보의 질과 양이 다르다는 것을 다시금 인식해야 한다.
맺음말
앞에서 말한 바와 같이 우리는 자신의 몸 상태, 생활시간, 생활공간과 상의하면서 자신에게 맞는 서비스를 자신의 라이프스타일에 맞춰 선택할 수 있게 됐다. 그러나 이러한 서비스를 최대한 활용하기 위해서는 건강이나 의료, 간병 등 헬스 케어를 둘러싼 폭넓은 모든 서비스에 대해 충분한 지식을 겸비해, 보다 질 높은 서비스에 대한 평가의 시점을 가지고 스스로에게 최선의 의사결정과 행동을 선택할 수 있는 현명한 의료 소비자가 될 것이 요구되고 있다.
마지막으로 파스칼의 수상록 ‘팡세’의 한 구절을 인용하면서 끝내고 싶다. “인간은 단지 하나의 갈대일 뿐이다. 자연에서 가장 약한 존재이다. 그러나 그는 생각하는 갈대이다. (중량) 우리의 모든 존엄성은 생각하는 것에 있다. 우리가 스스로를 높여야 하는 것은 여기서부터이지, 우리가 채울 수 없는 공간과 시간에서가 아니다. 그러니 잘 생각하도록 힘쓰자. 이것이 곧 도덕의 원리이다.”
또한 이 내용은 필자의 개인적인 의견이지, 소속 기업·부문의 견해를 대표하는 것은 아니다.
